… nachdem er sich bei seiner 5-jährigen Tochter ansteckte …

Nachdem ein 5-jähriges Mädchen an Windpocken erkrankt war, erkrankten nach Ablauf der Inkubationszeit auch der 37-jährige Vater und ein 3-jähriges Geschwisterkind. Der Vater war nach Angaben der Familie bisher nicht an Windpocken erkrankt. In seiner Anamnese waren keine chronischen Erkrankungen oder Einschränkungen der Funktion des Immunsystems bekannt. Die Erkrankung begann mit einem allgemeinen Krankheitsgefühl und ersten typischen Effloreszenzen. An den folgenden beiden Tagen traten bei allgemeiner Abgeschlagenheit „einschießende Schmerzen“ hinter dem rechten Ohr und abdominelle Beschwerden hinzu.

Das führte zunächst zur Konsultation eines niedergelassenen Arztes und an den Folgetagen auch des Ärztlichen Notdienstes. Eine symptomatische Therapie wurde eingeleitet. Am Morgen des 5. Tages nach Erkrankungsbeginn stellte sich der mittlerweile schwerkranke Mann mit starker Luftnot, abdominellen Schmerzen und charakteristischer Manifestation einer Varizella-Zoster-Virus-Infektion in der zentralen Notaufnahme des regionalen Klinikums vor.

Zum Zeitpunkt der Aufnahme fanden sich für Varizellen typischen Effloreszenzen am gesamten Körper, in der Mundhöhle und am Rachenring multiple Ulzerationen, über der Lunge rechts basal auskultatorisch mittelblasige Rasselgeräusche und eine deutliche Abwehrspannung der Bauchdecken mit Druckschmerz im Epigastrium. Als Ausdruck einer beginnenden Schocksymptomatik betrug der Blutdruck 80/60 mmHg, die Herzfrequenz
lag bei 144/ min. Die Körpertemperatur betrug 39 °C. Der neurologische Status war unauffällig. Laborchemisch waren eine Thrombopenie, Lymphopenie, ein erhöhter Hämatokrit, erhöhte Transaminasen und ein kapillärer pO2 von 49 mmHg bei einer Sauerstoffsättigung von 82% auffällig.

Röntgenologisch war eine Verschattung beider Lungen mit kleinfleckig konfluierenden Infiltraten festzustellen.

Unter der Diagnose „Pneumonie mit respiratorischer Insuffizienz bei Varizellen“ erfolgte die sofortige Verlegung auf die Intensivstation. Bei zunehmend somnolenter Bewusstseinslage und Ateminsuffizienz musste nach kurzfristiger CPAP-Maskenbeatmung intubiert und kontrolliert beatmet werden. Blutig schaumiges Bronchialsekret wurde abgesaugt. Wegen deutlichem Volumenmangel und schwankenden Blutdruckwerten erfolgte die Gabe von Volumen und Katecholaminen. Zusätzlich erhielt der Patient i.v. Ciprofloxazin und Aciclovir. Unter der Therapie besserten sich die Kreislaufsituation und die Werte der Blutgasanalyse zunächst, auch die Urinproduktion kam in Gang.

Abends verschlechterte sich der Zustand des Patienten erneut. Die Körpertemperatur stieg an, der Kreislauf konnte durch die Katecholamine nicht mehr stabilisiert, eine ausreichende Sauerstoffsättigung durch die Beatmung nicht mehr erreicht werden. Trotz weiterer umfangreicher intensivmedizinischer Maßnahmen traten therapierefraktäre bradykarde Herzrhythmusstörungen auf. Alle Reanimationsmaßnahmen konnten nicht verhindern, dass der Patient in der Nacht nach der Aufnahme im septischen Schock starb.

Die serologischen Befunde sprechen für eine frische Primärinfektion mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV): IgG-Antikörper-Titer gegen Varizella-Zoster-Virus 1:1.280, IgA 1:160, IgM 1:160. Im Liquor konnten spezifische IgG und IgM-Antikörper gegen das VZV nicht nachgewiesen werden. Infektionen durch andere Pneumonieerreger wurden labordiagnostisch ausgeschlossen. Bei der Obduktion wurde eine massive hämorrhagische Pneumonie und Pleuritis mit Erguss festgestellt. Zum Tode führte ein Schock mit Multiorganversagen. Die klinische Diagnose der Varizellen-Pneumonie wurde bestätigt.

Für die zur Verfügung gestellten Daten und Befunde danken wir den beteiligten Ärzten im zuständigen Gesundheitsamt, in der behandelnden Klinik, in den beteiligten Laboratorien und der Pathologie, die wir im vorliegenden Fall aus Gründen des Datenschutzes nicht namentlich nennen.

Kommentar

Kompliziert und schwer verlaufende Varizellen sind im Erwachsenenalter wesentlich häufiger als im Kindesalter. So wurde in einer epidemiologischen Untersuchung in England und Wales abgeschätzt, dass dort etwa 20 Erwachsene pro Jahr an Varizellen versterben (insgesamt 25 Personen pro Jahr!).1 Aufgrund der ungehinderten natürlichen Durchseuchung ist in Deutschland gegenwärtig nur ein kleiner Teil der Bevölkerung im Erwachsenenalter
empfänglich. Wie eine Seroprävalenzstudie des RKI und des Konsiliarlabors für HSV und VZV ergab, beträgt die Durchseuchung erst ab einem Alter von
40 Jahren nahezu 100% (s. Epid. Bull. 46/2000). Solange die Varizellen nicht eliminiert sind – was langfristig durch ein erfolgreiches Impfprogramm erreicht werden könnte – muss also jährlich mit einigen sehr schwer verlaufenden Windpockenerkrankungen gerechnet werden.

Der vorgestellte tragische Erkrankungsfall wirft allerdings die Frage auf, ob ein solches Ereignis als schicksalhaft unvermeidlich angesehen werden muss bzw. was man in einem derartig gelagerten Fall tun könnte. Die gegenwärtigen STIKO-Empfehlungen bieten hier keinen Anhalt.

Es ist keine Impfung versäumt worden, weil der Betroffene nicht zu einer der aufgeführten Risikogruppen gehört und sich seiner „Empfänglichkeit“ wahrscheinlich auch nicht bewusst war. Auch die Empfehlung einer postexpositionellen Varizellen-Prophylaxe durch Inkubationsimpfung ist von der STIKO bisher nur für wahrscheinlich empfängliche Personen empfohlen, die Kontakt zu Personen haben, für die die Windpocken mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden sind. Ebenso wäre eine postexpositionelle passive Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin (VZIG), die bestimmten Personen mit erhöhtem Risiko für Varizellen-Komplikationen vorbehalten ist, nicht indiziert gewesen; sie kann auch aus Kostengründen tatsächlich nicht allgemein empfohlen werden.

Eine virostatische Therapie, die im Fall der Varizellen mit Nukleosidanaloga (z. B. Brivudin, Valaciclovir oder Famciclovir) möglich ist, muss 24 (bis spätestens 72) Stunden nach Erkrankungsbeginn erfolgen. Bei einer schwer verlaufenden VZV-Infektion wird auch die Gabe von Interferon empfohlen.

In Anbetracht des Wissens um häufigere schwere Verläufe der Varizellen im Erwachsenenalter sei die Überlegung gestattet, die Indikationen für eine postexpositionelle Impfprophylaxe (PEP) doch etwas großzügiger zu handhaben.

Es spricht einiges dafür, Erwachsenen ohne Impf- und Erkrankungsanamnese im Falle einer sicheren Exposition, wie sie durch Haushaltskontakte gegeben ist, eine postexpositionelle Impfung anzubieten, die dann innerhalb von 5 Tagen nach Exposition bzw. 3 Tagen nach Beginn des Exanthems beim Indexfall gegeben werden müsste. Die Impfung von gesunden Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen ist ohnehin auch ohne ausdrückliche Empfehlung der STIKO jeder Zeit möglich. Liegen Kontraindikationen gegen eine Impfung vor oder wurde diese versäumt, besteht die Möglichkeit einer Chemoprophylaxe mit einem geeigneten Virostatikum. Da sie sehr teuer ist, ist die Impfung grundsätzlich vorzuziehen. Eine weitere Option besteht darin, zu Beginn der Erkrankung eine vorsorgliche virostatische Therapie einzuleiten. Allerdings scheint die Effektivität der Therapie manifester Varizellen schwächer zu sein als die der Chemoprophylaxe. In jedem Fall sollten Haus und Kinderärzte, die an Varizellen Erkrankte behandeln, die Möglichkeit schwerer Verläufe bei infizierten Kontaktpersonen beachten und auf frühzeitige Konsultationen bzw. medizinische Betreuung bei Folgeerkrankungen von Erwachsenen hinwirken, auch wenn man davon ausgehen kann, dass ein gesunder Erwachsener die Varizellen in der Regel unbeschadet übersteht.

Quelle:

• Epidemiologisches Bulletin 43/2003

Beitrag erstellt am 2003-10-24 um 22:08 Uhr in Aktuelles, Gesundheit, Medizin, Schicksale.
Letzte Änderung am 2009-09-08 um 17:16 Uhr.

Tags: Impfkritik, Impfung, Windpocken
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